저출산 고령화 사회가 떠안아야 할 가장 무거운 짐 중 하나는 의료비다. 눈덩이처럼 불어나는 노인 진료비와 장기요양비 부담은 세계 최고 수준의 저출산 고령화 속도로 인해 미래의 한국 경제·사회를 짓누를 것으로 예상된다. 지난 2015년에는 생산가능인구 5.6명이 65세 이상 노인 1명을 부양하면 됐지만 오는 2030년에는 생산가능인구 2.6명, 2060년에는 1.2명이 노인 1명을 부양해야 한다. 전문가들은 “건강보험 지급액이 기하급수적으로 증가할 수밖에 없는 만큼 노인이라도 소득이 있다면 건강보험료를 부담해야 한다”는 의견을 제시한다.
최근 문재인 정부가 발표한 건강보험보장성강화 대책에 대한 부작용을 우려하는 목소리가 높다. 정부는 2022년까지 30조6,000억원을 신규 투입해 건강보험 비급여의 급여화 등으로 건강보험보장성을 강화하겠다고 발표했다. 재원은 건강보험 누적 적립금 20조원 중 10조원, 보험료율 인상, 국고보조금 확충 등으로 마련하겠다는 입장이다. 그러나 치료에 필요한 의료행위와 2~3인실 입원료, 자기공명영상(MRI)·초음파 등에 건강보험이 적용되고 선택진료비(특진비)가 폐지됨에 따라 불필요한 의료 이용이 늘고 대형병원 쏠림도 심해질 것이라는 우려가 크다. 차기 정부가 재정부담을 감수하기 어려워질 것이라는 관측도 많다.
특히 계속 늘어날 수밖에 없는 노인 의료비에 대한 대책 마련이 시급하다. 지난해 건강보험 전체 진료비 65조원 중 25조원, 39%가량이 65세 이상 노인 진료비로 쓰였다. 전체 진료비가 2006년 28조원에서 127% 늘어나는 동안 노인 진료비는 7조원에서 3.4배 증가했다. 노인 진료비 비중도 같은 기간 26%에서 39%로 높아졌다. 건강보험 적용인구가 4,741만명에서 5,076만명으로 7%가량 증가하는 동안 건강보험 적용 노인은 407만명에서 645만명으로 58%나 늘었다. 노인 1인당 진료비도 월평균 33만원으로 65세 미만의 진료비 7만5,000원의 4.4배나 된다.
또 지난해 노인 694만명 중 52만명(7.5%)은 노인요양원, 방문요양 서비스 등을 이용해 5조원이 넘는 장기요양보험 급여비를 썼다. 이용자 1인당 월평균 107만원에 이른다. 이 중 건강보험공단, 즉 장기요양보험 재정에서 88.3%(4조4,177억원)를 부담했다. 지난해 건강보험 본인 부담이 개인별 상한액을 웃돌아 건강보험재정(건강보험공단)에서 대신 지급했거나 올해 환급 예정인 1조1,758억원 중 69%(8,116억원)도 노인 몫이다. 수혜자 61만4,500여명 중 61%(37만6,300여명)가 노인이다.
전문가들은 불필요한 재정낭비를 최소화할 수 있도록 진료비·장기요양비 관리체계를 강화하는 한편 일정 수준의 소득이 있는 노인이 직장가입자의 피부양자로 무임승차하지 못하게 부과체계 개편의 속도를 높여야 한다고 지적한다. 수익자부담 원칙에도 부합한다는 이유다.
국회는 올해 3월 박근혜 정부가 마련한 건강보험료부과 체계 개편안을 수정 처리했다. 2024년까지 3단계에 걸쳐 부과체계를 개편하려던 정부안을 2022년까지 2단계로 단축하는 안이다. 피부양자의 경우 내년 7월부터 △종합소득이 3,400만원을 넘거나 △재산과표의 합이 5억4,000만원(시가 약 11억원)을 넘고 연 소득이 1,000만원을 초과하면 지역가입자로 전환된다. 지금은 과표가 9억원을 넘어야 피부양자에서 탈락한다.
그런데 이 과정에서 지역가입자로 전환되는 피부양자의 보험료 부담액을 1단계 4년간 30% 경감하는 조치를 추가했다. 정부안 1단계는 피부양자 중 10만명(7만세대)이 지역가입자로 전환되면서 월평균 18만6,000원의 보험료를 내게 돼 있었는데 13만원으로 줄여주겠다는 것이다.
연간 3,413만원의 연금소득과 재산과표 3억660만원(시가 7억원)을 보유한 피부양자의 경우 1단계 월 보험료가 정부안 월 21만여원에서 약 15만원으로 줄어든다. 공적연금 소득이 연 3,413만원, 월 284만여원이라면 공무원·군인·사학연금 수급자다. 이런 소득이 있는 직장가입자라면 매달 17만여원(본인부담 포함)의 건강보험료를 내고 있다. 당연히 내야 했던 건보료를 뒤늦게 부과하면서 경감혜택까지 줘야 하는 피부양자가 하필이면 20년 이상 국민연금에 가입한 일반국민의 3배가 넘는 연금을 타는 퇴직공무원, 군인, 사립학교 교직원들이다. 정책을 만들고 심의하는 데 엄청난 영향력을 가진 정부·국회·대학교수들의 부모나 선배들이다. 직장가입자인지, 지역가입자인지에 따라 보험료가 달라지는 것도 형평성에 문제가 있다.
사공진 한양대 경제학과 교수는 “건강보험 재원 마련을 위해 간접세를 올리기 전에 보험료 부과 대상 소득을 확대하는 노력이 선행돼야 한다”며 “일용근로소득, 연간 2,000만원 미만 금융소득과 임대소득 같은 분리과세소득에 대한 보험료 부과시기를 앞당길 필요가 있다”고 말했다. 일용근로소득과 2,000만원 미만 금융소득에 보험료를 물리면 각각 1조원, 2조원가량의 건보료 수입을 확보할 수 있다.
/임웅재기자 jaelim@sedaily.com
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