부산에서 치과의원을 운영하는 치과 전문의 A씨는 비용 문제로 임플란트 수술을 망설이는 환자들에게 수술보험금으로 비용을 보전할 수 있는 방법이 있다는 식으로 수술을 권유했다. A씨가 말한 방법은 임플란트 수술을 받고도 치조골 이식술을 받은 것처럼 허위 진단서를 꾸며 수술특약의 보장을 받는 것이었다. 실제로 A씨가 작성해준 허위 진단서로 7명의 환자가 보험금을 탔다. 그러나 A씨와 7명의 환자는 모두 보험사기 혐의로 불구속 기소됐고 현재 재판이 진행 중이다.
30일 생명보험업계에 따르면 치조골 수술 보상으로 주요 9개 생보사가 지급한 보험금은 지난 2013년 1,027억원에서 지난해 1,513억원으로 5년 만에 47.3% 증가했다. 이 기간 수술 횟수도 9만3,741회에서 14만3,925회로 53.5% 늘었다. 이는 치조골 수술 관련 보험금 허위 청구가 급증했기 때문이다. 보험업계 관계자는 “치조골 이식재 관리규제가 미비하다는 점을 악용해 임플란트 수술 후 치조골 이식 수술로 허위 신고하거나 치조골 이식 횟수를 조작하는 식으로 관련 보험사기가 급증하고 있다”고 말했다. 생보 수술특약의 경우 수술 횟수에 따라 보험금을 지급한다는 점을 악용한다고 판단해 2008년 약관 변경으로 치아 관련 골이식을 수술특약에서 제외했으나 사기 건수가 급증하면서 지급 보험금도 계속해서 늘고 있다는 것이다.
진단명을 조작하는 사례는 물론 수술 날짜나 횟수를 조작하는 사례도 빈번한 것으로 알려졌다. 인접부위 치조골 수술은 한 번에 하는 것이 유리하지만 수술 횟수가 여러 번일 경우 더 많은 보험금을 받을 수 있다는 점을 악용해 수술 날짜와 횟수를 조작하는 식이다. 이 모두 보험사기죄 및 사문서 행사죄에 해당하며 의사와 환자가 함께 처벌받게 된다. 보험사기에 연루되면 10년 이하 징역 또는 5,000만원 이하 벌금을 부과하며 지급보험금은 환수하고 해당 보험 계약도 해지된다. 보험업계는 임플란트 수술 관련 보험사기를 근절하기 위해 치조골 이식재 관리를 강화하고 보험사기 적발시 처벌을 강화해야 한다는 입장이다. 보험업계의 한 관계자는 “최근 6년간 공·사 보험에서 적발된 사기 피해 액수만도 6조~7조원 수준에 달하는 만큼 이를 근절할 수 있는 법 개정이 시급하다”며 국회 계류 중인 보험사기방지특별법 개정안 통과가 시급하다고 강조했다. /서은영기자 supia927@sedaily.com
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