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경제 · 금융금융가
실손보험 3분기 손해율 130%...의원급 비급여 진료 증가 탓

도수치료·척추MRI·백내장수술 등 비급여 진료 급증

경미한 질환으로 年 800회 병원 찾는 환자도

"비급여 이용량 반영한 보험료 차등제 도입 시급"





실손의료보험의 손해율이 올 들어 3·4분기까지 130%를 기록했다. 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19)으로 의료이용량이 전반적으로 줄었지만 의원급 의료기관의 비급여 진료 관련 청구가 급증하면서다. 사상 최대 적자를 기록한 지난해보다는 적자 폭이 줄어들겠지만 올해 역시 2조원대 적자가 불가피하다는 전망이 나온다.

6일 보험연구원이 발간한 ‘실손의료보험 청구 특징과 과제’ 보고서에 따르면 지난 9월말 기준 실손보험 위험손해율은 130%로 집계됐다. 3년만에 최고치를 기록한 지난해(134%)와 비교하면 손해율이 소폭 개선됐지만 코로나19 등으로 병원 이용이 줄었다는 점을 감안하면 여전히 높은 수준이라는 게 연구원의 분석이다.

눈에 띄는 점은 의원급 비급여 진료 관련 청구가 큰 폭으로 늘었다는 점이다. 올 상반기 의원의 실손보험 비급여 진료 청구금액은 1조1,530억원으로 2017년 상반기에 비해 79.7% 증가했다. 상급종합병원의 비급여 진료가 최근 3년간 3.4%씩 감소한 것과 대조적이다. 특히 비급여 진료 비중이 높은 근골격계 및 안과질환 관련 비급여 청구가 큰 폭으로 늘었다. 도수치료, 척추 MRI 등이 포함된 근골격계 질환 관련 청구는 전체 보험금 청구의 41%를 차지하며 안과 질환 가운데선 백내장 관련 청구가 최근 들어 급증하고 있다.



소수 가입자의 의료이용 편중도 보다 심화됐다. 입원 관련 청구 내용을 보면 전체 가입자의 95%가 청구 이력이 없거나 연 평균 50만원 이하의 소액청구만 한 반면 2~3%는 연 평균 100만원 이상을 수령했다. 특히 전체 청구자의 상위 1%는 연 펴균 2,000만원 이상의 보험금을 탔다. 이들에게 지급한 보험금은 전체 지급 보험금의 15%에 해당하는 규모다. 일부에서는 두통, 요통 같은 경미한 질환으로 연간 800회 이상 통원 치료를 받고 보험금을 청구한 사례도 보고됐다. 정성희 보험연구원 연구실장은 “일부 소수의 과다 의료이용으로 인해, 의료를 전혀 이용하지 않았거나 꼭 필요한 의료이용을 한 대다수의 가입자에게 보험료 부담이 전가됐다”며 “소수의 불필요한 과다 의료이용은 실손의료보험의 손해율 악화 원인일 뿐만 아니라 국민건강보험의 재정 부담으로도 작용하고 있다”고 진단했다.

연구원은 실손보험의 형평성과 지속성을 제고하기 위해 비급여 이용량을 반영한 보험료 차등제 도입과 비급여 관리가 시급하다고 조언했다. 우선 내년 상반기 중 출시를 앞둔 할인·할증 방식의 실손보험을 통해 의료쇼핑과 과잉의료 등을 방지하고 비급여 진료비용 공개 및 고지제도 등을 바탕으로 가입자의 의료기관 선택권을 강화해야 한다는 것이다.
/서은영기자 supia927@sedaily.com
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