대법 판례로 바뀐 보험금 심사기준, 가입자에 3일내로 알린다

◆금감원, 가이드라인 예고 분조위 및 당국 행정지도 변경으로 지급기준 바꿀 때에도 즉시 통보해야 ‘깜깜이 보험금 축소’ 차단하려는 취지 병원 과잉진료 예방·겨냥 성격도 강해 금융감독원. 연합뉴스 앞으로 보험사가 대법원 판례나 금융·보건 당국의 행정지도로 보험금 지급을 줄일 때는 3일 이내에 소비자에게 통보해야 한다. 8일 금융계에 따르면 금융감독원은 최근 이 같은 내용을 뼈대로 하는 ‘보험금 심사 기준 변경 가이드라인’ 행정지도를 예고했다. 이번 행정지도에 따르면 보험사들은 △대법원 판례 △금감원 분쟁조정위원회 결정 △금융·보건 당국의 유권해석 및 행정지도로 보험금 지급 기준을 바꿀 경우 3영업일 이내에 소비자에게 알려야 한다. 이때 보험사는 보험금 지급 기준 개정 사실을 홈페이지에 공시하는 것은 물론이고 알림톡·앱푸시·문자메시지(SMS) 등의 채널을 통해 각 소비자에게도 알려야 한다. 특히 ‘의학계에서 일반적으로 인정되는 의료 지침’을 근거로 보험금 심사 기준을 바꿀 때도 필요에 따라 소비자에게 공지하도록 한 것이 특징이다. 대법 판례나 분조위 결정이 나오기 전에 보험사가 자체적으로 보험금 지급 기준을 바꿀 경우에도 이를 미리 소비자에게 알릴 수 있어야 한다는 의미다. 또한 보험사가 심사 기준을 바꿀 때는 소비자보호·법무 담당 임원의 사전 검토와 심의를 받도록 의무화했다. 예를 들어 소비자보호 임원은 심사 기준 변경으로 예상되는 민원·분쟁 발생 규모와 소비자 영향을 분석해야 한다. 법무 담당 임원은 관련 판례와 내규 적합성도 같이 봐야 한다. 이번에 금감원이 보험금 심사 기준과 관련해 가이드라인을 신설한 것은 소위 ‘깜깜이 보험금 축소’를 막기 위해서다. 그동안 금융계 안팎에서는 보험사가 지급 기준을 바꿔 보험금을 줄이더라도 소비자가 이를 미리 인지하기 쉽지 않았다는 해석이 제기돼왔다. 이 때문에 백내장이나 무릎주사 실손보험금 지급과 관련해 보험사와 소비자 간 갈등도 적지 않았다. 이찬진 금감원장도 지난달 주재한 ‘금융 소비자 보호 자문위원회’ 1차 회의에서 보험금 심사 기준을 바꿀 때 소비자 안내를 강화해야 한다는 입장을 강조한 것으로 전해진다. 특히 금융계에서는 이번 가이드라인을 통해 병원의 과잉진료 행위를 일정 부분 예방할 수 있을 것이라는 관측도 나온다. 만약 소비자가 보험사를 통해 보험금 축소 사실을 미리 전달받게 된다면 병원의 과잉진료 권유를 수용할 가능성이 크게 낮아질 것이라는 의미다. 한 금융계 관계자는 “도덕적 해이가 심각한 병원들을 겨냥한 데에도 이번 가이드라인의 목적이 있을 것”이라고 짚었다.