‘2023 서경 참보험인 대상’에서 보험사기 예방 및 조사부문 최우수상을 받은 교보생명의 보험사기특별조사(SIU)부는 적시성 있는 보험사기 예측과 선제적 대응으로 건전한 보험문화 정착과 소비자 보호에 기여한 점을 높이 평가받았다. 보험사기가 지속적으로 증가하면서 보험사의 리스크 관리 필요성이 대두되자 교보생명은 기존 심사 조직에서 특별 조사 인원을 별도로 뽑아 2006년 5월 생명보험 업계 최초로 SIU 독립 부서를 출범시켰다. 이후 보험사기의 심각성이 사회적 문제로 커지면서 보험 사기의 근본적인 방지를 위한 각종 활동을 실천하고 있다.
교보생명 SIU부는 본사와 지역 주재 특수조사역, 지원담당사원 등 총 28명으로 구성돼 있다. 전직 경찰, 의무기록사, 간호사 등도 참여해 전문성을 높였다. 주요 업무는 △보험사기 적발 및 조사지원 △보험사기 후속 관리 및 부당 보험금 환수 △보험사기 예방 교육 및 방지 홍보 △보험사기 혐의자 특별 관리 등이다. SIU부에서는 최근 5년(2019년~2023년 5월)간 총 450건, 293억 원의 보험사기를 적발해 약 40억 원에 이르는 부당보험금을 환수하는 성과를 올렸다.
임직원 및 컨설턴트를 대상으로 하는 교육과정에서 보험사기 예방교육도 지원하고 있다. 최근 5년간 보험사기 정의와 경향, 사례, 제보방법과 포상제도 등을 주제로 총 459회의 교육을 진행했다. 또 매월 전체 특수 조사역이 한 자리에 모여 보험사기 조사 결과를 브리핑하고, 이 과정을 통해 보험사기 조사 역량을 강화하고 있다.
아울러 SIU부 주도로 교보생명은 2018년 ‘보험사기 예측 시스템’(K-FDS)을 개발했다. K-FDS는 인공지능(AI)이 스스로 보험사기 특징을 선택하고 학습해 이와 유사한 행동패턴을 보이는 대상을 찾아냄으로써 빠르게 진화하는 보험사기 수법에 즉시 대응할 수 있는 시스템이다. 순수 보험사기 의심 사례의 조기 경보와 선제적 대응을 통해 선량한 고객 보호를 위한 현업 부서의 빠른 의사결정과 실행을 돕는다. 특히 이 시스템은 SIU부가 디지털 역량 내재화를 통해 만든 최적화된 사용자 중심 시스템으로 그 동안 축적된 업무 노하우를 인슈어테크 기술과 접목해 금융당국에서도 모범 사례로 주목했다.
K-FDS는 최신 머신러닝 기법과 로봇 프로세스 자동화(RPA)를 통해 보험 계약, 사고 정보 등 데이터를 보험사기 의심사례 발생이 빈번한 질병·상해군으로 자동 분류하고, 보험금 청구건 중 보험사기 의심 건을 조기에 발견해 알려준다. 이를 통해 교보생명은 보험사기 조사자의 직관이나 경험에만 전적으로 의존했던 종전 방식에 비해 대응 능력을 크게 개선했다. 또 관계형 분석(SNA), 테마 분석, 교차 분석 등 다양한 기법을 활용해 공모 의심자를 자동으로 찾아주며 관련 병원이나 보험설계사(FP)와의 연계성도 파악해 조직화된 보험사기에 효과적으로 대응할 수 있도록 지원한다.
이밖에 사용자 니즈에 최적화된 시스템을 구현했다. 사용자 중심의 이용자 환경·경험(UI·UX)을 적용해 편의성을 극대화했으며, 실무에 바로 적용할 수 있는 예측 결과를 적시에 제공해 정확도와 활용도를 높였다. 또 SIU부가 시스템을 직접 운영·관리하며 쌓인 경험과 노하우를 접목해 지속적으로 시스템을 고도화하고 있다.
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