지난해 12월 발생한 이대목동병원 신생아 사망사건은 주사제 준비과정에서 균에 오염된 지질영양주사제와 관련이 있다고 보건 당국이 결론 내렸다.
질병관리본부는 25일 이대목동병원 신생아 사망사건에 대한 역학조사 최종 결과를 통해 이같이 밝혔다.
사망 환아들에게 분주해 투여한 지질영양주사제와 사망 환아에게서 동일한 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디 균이 검출됐다는 것은 발생 당시 공개한 중간 조사 결과, 최종 경찰 수사 결과와 동일하다.
역학조사에서 시행한 균 배양실험 결과 시트로박터 프룬디 균이 일반 미생물 증식 배지보다 지질영양주사제에서 2배 이상 빠르게 성장하는 것으로 나타났다.
지질영양주사제가 오염되면 주사제 내에서 균이 급격하게 다량 증식할 수 있다는 사실이 확인된 것이다.
이는 앞서 서울대병원 감염내과 오명돈 교수팀이 이달 초 내놓은 세균 배양실험 결과와도 일치하는 내용이다.
또한 의무기록 검토를 통해 모든 투여약제 등에 대한 상대위험비를 분석한 결과 지질영양주사제를 맞은 환아가 그렇지 않은 환아보다 사망 위험도가 18배 이상 높게 나타났다.
이와 함께 원제품과 주사제 투여단계에서의 오염 가능성은 없거나 낮은 것으로 확인돼, 주사제 준비단계에서 오염되었을 가능성이 있다는 게 질병관리본부의 결론이다.
다만 구체적으로 어떤 행위를 통해서 오염됐는지 확인하는 것은 어렵다고 질병관리본부는 설명했다.
질병관리본부는 “이런 사고의 재발을 방지하기 위해 전국 의료 관련 감염 감시체계를 신생아중환자실로 확대하고, 신생아중환자실에 특화된 감염관리지침 개발, 감염예방관리 교육 강화 등 감염 관리를 강화하겠다”고 밝혔다.
[사진=연합뉴스]
/전종선기자 jjs7377@sedaily.com
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