최근 보험사기가 갈수록 증가하고 대규모 보험사기가 사회문제로 대두하면서 국내 보험사들은 자체 보험사기특별조사 부문을 강화하고 있다. 이중 교보생명은 지난 2006년 기존 심사조직에서 특별조사 인원을 분리해 생명보험업계 최초로 SIU부(보험사기특별조사팀·Spercial Investigation Unit)를 독립부서로 출범했다. 이후 보험사기의 심각성이 커짐에 따라 보험 사기의 예방과 방지를 위한 다양한 활동을 펼치고 있다. 보험사기로부터 고객을 보호하기 위해 업계 최초로 디지털 기반 보험사기 예방·심사 시스템을 자체 개발한 것이 대표적이다.
◇업계 최초 자체 개발 보험사기예측시스템 ‘K-FDS’=교보생명은 보험사기에 대한 선제적 대응을 강화하고 선량한 고객 보호를 위해 인공지능(AI) 머신러닝 기술을 접목한 보험사기예측시스템 ‘K-FDS(Kyobo Fraud Detection System)’를 개발해 지난 4월 정식 오픈했다. K-FDS는 AI가 스스로 보험사기 특징을 선택하고 학습해 이와 유사한 행동패턴을 보이는 대상을 찾아내 고도화되는 보험사기 수법에 즉시 대응할 수 있는 시스템이다. 외부업체가 아닌 SIU부 실무자가 보험사기예측시스템을 직접 개발한 것은 업계에서 처음이다. 현업 부서가 디지털 역량 내재화를 강화해 사용자 중심의 시스템을 개발한 사례로, 축적된 업무 노하우를 인슈어테크 기술과 접목한 것이 특징이다. 교보생명은 시스템 개발을 위해 지난 2017년부터 워킹그룹을 운영했으며 2018년 SIU부 주도로 AI 기반의 보험사기예측 모델을 개발했다. 이후 2018년 7월부터 올 4월까지 시스템을 시범 운영해 정교화 작업을 진행해 왔다.
◇AI 머신러닝·RPA 활용… 보험사기 조기 경보, 선제적 대응 초점= K-FDS는 순수 보험사기 의심 사례의 조기 경보와 선제적 대응에 초점이 맞춰져 있다. 이를 통해 선량한 고객 보호를 위한 현업부서의 빠른 의사결정과 실행을 돕는다는 취지다. 일부 보험사들이 구축한 AI 보험사기 적발 시스템은 보험금 지급 심사 시 면책 중심으로 운영 중이며 보험금 청구의 적정성과 지급액을 판단하는데 집중하고 있다.
반면 K-FDS는 보험 계약, 사고 정보 등 데이터를 최신 머신러닝 기법과 로봇 프로세스 자동화(RPA)를 통해 보험사기 의심사례 발생이 빈번한 질병·상해군을 자동으로 그룹핑한다. 이를 통해 보험금 청구건 중 보험사기 의심 건을 조기에 발견해 알려주고 보험사기 조사자의 직관이나 경험에만 전적으로 의존했던 기존 방식에 보다 선제적 대응 지원이 가능해진 것이다. 또한 관계형분석(SNA), 테마분석, 교차분석 등 다양한 기법을 활용해 공모 의심자를 자동으로 찾아주며 관련 병원이나 보험설계사(FP)와의 연계성도 파악해 조직화된 보험사기에 효과적으로 대응할 수 있도록 지원한다.
현업부서가 자체적으로 구축해 사용자 니즈에 최적화된 시스템을 구현했다는 것도 장점이다. 시스템을 개발할 때 사용자 중심의 UI·UX를 적용해 편의성을 극대화했고 실무에 바로 적용가능한 예측결과를 적시에 제공해 정확도와 활용도를 높였다. 또 SIU부가 시스템을 직접 운영·관리하며 쌓인 경험과 노하우를 접목해 지속적으로 고도화할 수 있는 것도 차별점이다.
K-FDS 구축은 디지털 전담부서가 아닌 현업부서가 주체가 돼 디지털 혁신의 기획부터 실행까지 이끌었다는 점에서 의미가 크다. 교보생명이 추구하는 ‘양손잡이(실무능력과 디지털역량을 다 갖춘 모델)’ 인재형을 구현한 사례로, 적시성 있는 보험사기 예측과 선제적 대응을 통해 건전한 보험문화 정착과 소비자 보호에 기여할 것으로 기대를 모으고 있다.
앞서 교보생명은 지난 2006년 5월 기존 심사조직에서 특별조사 인원을 별도로 분류해 생명보험업계 최초로 SIU부를 독립부서로 출범했다. SIU부는 본사와 지역 주재 특수조사역, 지원담당사원 등 총 29명으로 구성돼 있다. 보험사기 적발 및 조사지원, 보험사기 후속관리 및 부당보험금 환수, 보험사기 예방교육 및 방지 홍보, 보험사기 혐의자 특별관리 등을 주로 맡는다. SIU부의 특수조사역들은 보험사기 혐의점을 분석한 후 의심되는 사안이 있으면 금융감독원에 관련 내용을 알린다. 사안이 심각할 경우 합동 조사팀을 꾸려 공동수사를 진행하기도 한다. 고의적인 고지의무 위반 발생 시 적극적으로 대응 중이며 보험사기 수사가 끝난 경우에 부당보험금을 환수하는 업무도 맡고 있다. 최근 5년간 776건, 473억원의 보험사기를 적발해 총 56억원의 부당보험금을 환수하는 성과를 냈다.
/이지윤기자 lucy@sedaily.com
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