매독감염혈액 수혈 "검사기기잘못.직원실수 원인"

혈액원 특감자료지난 7월 매독 항체검사에서 양성반응을 보인 혈액이 환자에게 수혈된 사건은 혈액검사 결과를 전송하는 용도로 개발된 컴퓨터 프로그램이 검사를 의뢰한 기관에 잘못 설치된 데다 직원의 실수가 겹쳐 일어난 것으로 드러났다.

이같은 사실은 대한적십자사가 12일 국회 보건복지위 소속 한나라당 손희정 의원에게 제출한 혈액원에 대한 특감 자료에서 밝혀졌다.

이 자료에 따르면 지난 7월 12일 남부혈액원이 헌혈자 3명의 혈액에서 매독 양성반응을 확인, 이를 전송용 프로그램인 '테스트메이커'를 통해 검사를 의뢰한 경기혈액원에 전송했으나 경기혈액원에는 검사결과가 수신되지 않았다.

이는 경기혈액원 직원이 남부혈액원측으로 부터 검사가 끝났다는 전화만 받고 결과가 입력되지 않은 테스트메이커를 실행하고 이어 수신용 프로그램인 '테스트워크'를 실행, 뒤늦게 도착한 검사결과의 입력이 차단됐기 때문인 것으로 드러났다.

그러나 적십자사는 "송신용인 테스트메이커가 검사의뢰기관인 경기혈액원에 설치된 경위를 정확히 파악할 수는 없지만 지난해 11월 전산실 직원의 착오로 잘못 설치된 것으로 추정된다"고 밝히고 "제주혈액원에도 이 장비가 잘못 설치됐다"고 덧붙였다.

또 테스트메이커는 6개 혈액검사 항목중 5개는 검사결과가 자동으로 입력되지만 매독의 경우 양성판정이 날 경우 음성(-)으로 입력돼 있는 자료를 수작업으로 고치도록 개발된 것으로 밝혀졌다.

게다가 검사혈액원과 의뢰혈액원간의 정보가 실시간으로 공유되지 않고 5분이상 지연되는 것으로 조사돼 이번과 같은 예기치 못한 사고의 발생 가능성을 배제할 수 없었다고 적십자사는 설명했다.

또 적십자사는 "수혈 사고가 났는데도 수혈자에게 이를 즉시 알리지 않은 것은 스스로 도덕성을 훼손한 일"이라고 자성하고 이번 사고의 책임을 물어 혈액관리국장과 전산실장에 대한 징계를 검토하고 있다고 밝혔다.

양정록기자