자영업자 이현아씨는 지난 2014년 1월 치아보험에 가입했다. 보험설계사는 당시 이씨에게 “보험가입 이후 2년이 지난 뒤 보철치료를 받으면 보장금액이 100% 지급된다”고 설명했다. 이 씨는 지난해 10월 치과를 방문했다가 잇몸질환이 심해 영구치를 발치했다. 이후 올 3월 임플란트 치료를 받고 보험금을 전액 청구하려고 문의했더니 보험사는 발치일이 지난해 10월이어서 보험금을 50%만 지급하겠다고 통보해왔다. 이 씨가 항의하니 보험사 측은 발치일을 기준으로 보장금액을 산정하는데 보험가입 이후 2년이 경과되지 않아 감액됐다는 답을 보내왔다.
이씨와 같이 치아보험에 가입하는 사람들이 늘고 있지만 치아보험의 보상범위와 보상기간에 대해 제대로 알지 못 하는 경우가 많아 주의가 요구된다. 금감원은 최근 치아보험에 가입하는 사람이 알아야 할 ‘꿀팁’을 정리해 공개했다.
치아보험에 가입하려는 사람은 우선 면책기간과 감액기간에 대해 알아야 한다. 치아보험은 충치·잇몸질환 등 질병으로 치아에 보철 혹은 보존치료가 필요할 경우 보험금을 지급받을 수 있는 상품이다. 하지만 질병으로 인한 치료에 대해서는 보험사의 면책기간과 감액기간이 설정돼 있어 주의해야 한다. 일반적으로 크라운 등 보존치료의 경우, 보험사의 면책기간은 계약일로부터 90일 또는 180일 이내이며 감액기간은 면책기간 이후 보험계약일로부터 1년 이내이다. 틀니·브릿지·임플란트 등 보철치료의 경우에는 보험사의 면책기간이 계약일로부터 180일 또는 1년 이내이며 감액기간은 면책기간 이후 보험계약일로부터 1년 또는 2년 이내이다. 감액기간에는 보험사가 계약자에게 진료비의 50%만 지급하게 된다.
이에 따라 올 1월 1일 질병으로 인한 치료에 대해 면책기간 180일, 감액기간 2년인 치아보험에 가입했다고 가정하면 올 6월 28일까지는 치료 받은 치아에 대해 보험금을 지급 받을 수 없다. 또 내년 12월 31일까지는 치료 받은 치아의 약관상 보장액 50%만 보험금을 받을 수 있다. 다만, 상해 또는 재해로 인해 치료를 받았을 경우에는 별도의 면책기간이나 감액기간 없이 보험금을 지급받을 수 있다.
이 같은 면책·감액기간이 설정된 이유는 치아 질환을 가진 사람이 보험금을 받을 목적으로 가입하는 것을 막기 위해서다.
치아보험은 또 약관상 보장하지 않는 경우가 있어 이를 반드시 확인해야 한다. 금감원은 최근 7가지 사항에서 민원이 빈번하게 발생하고 있는 만큼 주의해야 한다고 안내했다. 우선 질병으로 인한 치아치료만 보장하는 치아보험이 별도로 존재하므로 가입시 확인을 해야 한다. 이 같은 보험은 상해로 인한 치료에 대해서는 보험금을 지급하지 않는다. 금감원이 조사한 바에 따르면 전체 28개 상품 가운데 6개 상품이 이에 해당한다.
또 대부분 치아보험은 한국표준질병사인분류 상 특정분류번호에 해당하는 질병에 대해서만 보험금을 지급한다는 점도 염두에 둬야 한다. 1개의 치아에 대해 동일한 이유로 2가지의 치료를 받았을 경우에는 치료건수 2건 가운데 보험금이 큰 치료건에 대해서만 보험금이 지급된다. 예컨대 브릿지 치료를 위해 25만원을 썼지만 양옆의 이가 약해 브릿지를 제거하고 임플란트 치료를 해 50만원을 추가 지불했다면 보험금은 임플란트 치료비만 지급된다.
사랑니 치료·치열교정 준비·미용상 치료 등과 관련 수리·복구·대체치료는 보험금이 나오지 않으므로 유의해야 한다. 또 보험기간 중 진단 또는 발치한 치아를 보험기간 종료후 치료하는 경우에는 원칙적으로 보험금을 받을 수 없다. 다만 보험기간 중 의사의 진단에 따라 합의된 치료의 경우에는 보험기간 종료일 이후 180일 이내의 치료에 한해 보험금이 지급된다.
그 밖에 연간보장한도(발치한 영구치 개수 기준 3개)를 초과해 발치한 부위의 보철치료와 청약일 이전 5년 동안 충치 또는 치주질환으로 치료를 받은 치아에 대해서도 보험금이 나오지 않는다.
다만, 이 같은 내용은 상품별로 다소 다를 수 있어 가입한 약관을 반드시 확인해야 한다.
/강동효기자 kdhyo@sedaily.com
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