실손보험 대수술…보험료 25% 낮아진다

내년 4월부터 '기본형+3개 특약'으로 실손상품 구조 세분화

특약 자기부담률 20 → 30%로 상향·보장액 최대 350만원 제한

"과잉진료·의료쇼핑 차단"…2년간 보험금 안 타면 10% 할인도

내년 4월부터 실손의료보험의 상품 구조가 기본형과 특약 형태로 분리된다. 이에 따라 일반적인 상해·질병 진료에 대한 보장만 담은 기본형을 선택할 경우 현재 실손의료보험보다 25% 정도 저렴한 가격에 가입할 수 있게 된다. 도수 치료, 비급여 주사제 및 MRI 등에 대한 보장이 필요한 사람은 보험료를 더 내고 특약을 추가 선택해 가입하면 되지만 자기 부담률이 현재 20%에서 30%로 높아지고 보장 횟수 및 금액이 제한된다.

금융위원회와 보건복지부·금융감독원은 20일 이 같은 내용을 담은 실손의료보험 제도 개선 방안을 발표했다. 실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여 의료비를 보장해주는 상품으로 전 국민의 65%인 3,296만명이 가입했을 정도로 ‘제2의 건강보험’ 역할을 하고 있지만 보장 영역이 방대하고 상품 구조가 포괄적이어서 과잉 진료, 의료 쇼핑 등을 유발한다는 지적이 끊임없이 제기돼온 탓이다.

◇‘기본형+3개 특약’으로 상품 구조 개편=이번 개편에 따라 내년 4월부터 보험사들은 실손의료보험을 ‘기본형+3개 특약 형태’로 구조를 세분화해 판매해야 한다. 과잉 의료 행위를 막고 소비자들의 선택권을 늘리기 위해서다. 3개 특약은 △도수 치료, 체외충격파 치료, 증식 치료 △신데렐라 주사, 마늘 주사 등 비급여 주사제 △비급여 MRI 검사 등이다. 각 특약은 그간 도덕적 해이를 가장 많이 유발한다고 지적 받아온 진료 행위들로 특약으로 분리해냄으로써 필요한 사람만 보험료를 더 내고 선택적으로 보장 받을 수 있도록 했다.

이에 더해 새 실손의료보험은 특약에 해당하는 진료 행위에 대해 자기 부담 비율을 현행 20%에서 30%로 높이고 보장 횟수 및 보장 금액에 대해서도 상한선을 긋는다. 예를 들어 1번 특약에 해당하는 도수 치료, 체외충격파 치료, 증식 치료의 경우 보장 횟수는 최대 50회, 보장 금액은 최대 350만원이다.



◇보험금 미청구 가입자에겐 할인 혜택=실손 가입자들의 비용 분담에 있어 형평성을 높이는 장치도 마련됐다. 실손의료보험에 가입하고도 2년간 보험금을 청구하지 않은 가입자에 대해서는 다음 연도 보험료를 10% 이상 할인해주도록 했다. 다만 적절한 진료가 필요한데도 불구하고 보험료 부담에 병·의원을 찾지 않는 사례가 발생할 수 있는 만큼 급여 본인 부담금 및 4대 중증 질환 관련 비급여 의료비는 보험금 미청구 기준에서 제외하기로 했다.

이번 제도 개선안은 보험사들의 무분별한 끼워팔기 판매 행태에도 제동을 걸었다. 실손의료보험을 암이나 질병 보험과 연계하지 않고 단독형으로만 팔도록 한 것. 단 보험사들이 단독형 상품 개발 및 판매를 준비할 수 있도록 1년간 유예기간을 준 후 오는 2018년부터 시행하기로 했다. 이 밖에 단체실손의료보험 가입자가 퇴직 후에도 보장을 계속 받을 수 있도록 개인 상품으로 쉽게 전환할 수 있는 장치를 마련하기로 하고 가입자 편의 및 알 권리를 위해 표준화된 진료비 세부 내역서 공개, 모바일 청구 기능 확대 등도 추진하기로 했다. 기존 상품 가입자의 경우 그대로 계약을 유지해도 되고 최초 가입 당시 조건에 맞춰 새 상품으로 변경해도 된다.

◇비급여 의료비 표준화 및 정보 공개 추진=금융 당국과 보건 당국은 실손의료보험의 정상화를 위해 비급여 진료 항목 관리 강화의 필요성에 대해서도 뜻을 모았다. 현재 비급여 진료 행위에 대한 가격이 의료기관별로 천차만별이나 이에 대한 정보는 부족해 국민의 알 권리와 선택권을 제한할 뿐 아니라 과잉 진료와 청구에 따라 보험사 손해율 악화에도 영향을 끼치고 있기 때문이다. 이에 따라 올해 100항목, 내년 100항목 등 이용 빈도가 높고 부담 비용이 높은 비급여 항목부터 순차적으로 코드·명칭·행위 정의 등을 표준화해나가기로 했다. 또한 비급여 진료 비용 공개 대상 기관을 현재 150병상 초과 병원급 이상에서 내년부터는 병원급 이상 의료기관은 모두 공개 대상에 포함시키기로 했다.

한편 보험 업계에서는 이번 개편 안에 대해 환영의 뜻을 나타내면서도 일부 내용에 대해서는 미흡하다는 반응을 보였다. 한 손보사 관계자는 “예를 들어 도수 치료 특약 가입자가 2회 진료만 필요하더라도 ‘본전 심리’에서 추가로 불필요한 진료 행위를 받는 등 또 다른 도덕적 해이가 나타날 가능성이 있다”며 “아울러 비급여 진료 비용 공개 대상에서 의원급이 빠진 부분 역시 아쉬운 부분”이라고 지적했다. 또 가뜩이나 손해율이 높은 상황에서 보험료 할인과 관련한 재원까지 마련해야 하는 점에 대해서는 불만의 목소리를 내기도 했다. /정영현기자 [e-mail]