보험 가입자와 보험사 모두 ‘윈윈’하기 위해서는 정부의 제도 개선이 필수적이다. 보험사들이 백내장 허위·과장 광고를 하거나 불법 행위를 한 병·의원을 고발하는 등 비급여 과잉 진료 문제 해결을 위해 칼을 뽑아 들었지만 개별적인 대응은 한계가 있기 때문이다.
보험 업계에서는 국민 의료비 부담을 완화하고 보험사들의 실손보험 적자 문제 해결을 위해서는 비급여와 관련된 정부의 대책 마련이 필수라고 보고 있다. 실손보험금 청구 증가의 가장 큰 문제로 병원마다 가격이 천차만별인 비급여의 과잉 진료가 꼽히기 때문이다. 병·의원은 비급여 진료비와 진료량을 임의로 정할 수 있어 같은 비급여 진료라도 병원마다 가격이 다르고, 일부 병원에서는 비급여 진료 금액 제한이 없다는 것을 악용되기도 한다.
합리적인 비급여 관리를 위해서는 비급여 진료에 대한 정확한 현황 파악과 진단이 필수다. 하지만 현재 전체 통계조차 없는 상황이다. 복지부·국민건강보험공단에서는 건강보험 보장률, 비급여 본인 부담률 등 주요 지표 산출 시 일부 의료기관의 샘플 조사를 토대로 추정만 하고 있을 뿐이다. 보험 업계 관계자는 “복지부가 전체 의료기관의 비급여 진료비 현황 등을 집계하고 모든 의료기관에 자료 제출을 의무화하는 법적 근거 마련이 필요하다”고 지적했다.
모든 의료기관이 비급여 표준 코드 사용을 의무화하도록 하고, 비급여의 정확한 정의 마련도 필요한 상황이다. 비급여 대상 질환, 시술자, 시행 방법, 시행 횟수 등 세부 기준이 없는 만큼 이를 악용하는 경우가 많기 때문이다. 또 이미 상당수 비급여 항목의 표준 코드와 표준 명칭이 마련돼 있지만 의료기관에서 이를 사용하지 않고 있기에 강제할 수 있는 의무화 규정도 필요하다는 목소리가 높다.
비급여 문제가 해결되지 않는다면 결국 대다수 선량한 보험 가입자들의 피해로 이어질 수밖에 없다. 보험 가입자들이 가격 등 비급여 의료 현황을 파악할 수단이 없어 진료비 비교를 통한 의료기관 선택에 한계가 있는 상황이다. 실제로 보건복지부가 2019년 공개한 의원급 의료기관 ‘비급여 진료비용 2차 표본조사’ 결과에 따르면 도수치료의 경우 최대 300배, 체외충격파는 최대 2000배 차이가 발생한 것으로 나타났다. 비급여 진료는 사적 재화라는 이유로 의료기관에 완전한 가격 결정 권한이 부여되고 있는 만큼 동일 진료, 동일 항목임에도 의료기관별로 가격이 천차만별이기 때문에 소비자 피해가 발생하는 것이다. 상한액을 고시하는 비급여 진료비 표준가격제도 도입이 필요하다는 주장이 나오는 이유다.
현재 비급여 진료에 대해서는 건강보험 급여와 같은 합리적인 심사 체계가 없어 환자 입장에서 비급여 진료의 치료 목적 등을 판단받기 어려워 의료기관이 권유하는 대로 수용할 수밖에 없다. 보험 업계 관계자는 “환자 요청에 따라 비급여 진료의 치료 목적 등을 확인하도록 하고 문제 의료기관을 규율하는 근거 규정 및 분쟁 해결 기구 마련도 필요하다”고 밝혔다.
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