#A씨는 특이 외상이나 질환이 없었지만 2017년부터 2021년까지 총 576회의 도수치료를 받고 도수치료로만 1억400만원을 청구했다. 1994년생 남성이지만 산부인과에서 도수치료를 받고 보험금을 청구하거나, 1950년생이 소아과에서 도수치료를 받고 보험금을 청구한 경우도 있었다.
실손보험금의 누수 주범 1위가 여전히 도수치료인 것으로 나타났다. 도수치료로만 지난해 1조1000억원 가량의 보험금이 지급됐으며, 도수치료를 포함한 4개 비급여 항목의 지급보험금은 4년 만에 2배 이상 폭등했다.
1일 보험 업계에 따르면 도수치료·하지정맥류·하이푸시술·비밸브재건술 등 4개 비급여 항목의 지급보험금이 지난 2018년 7500억원에서 2021년 1조4000억원을 기록하며 2배 이상 폭등했다. 이 같은 추세가 유지된다면 4개 비급여 항목의 지급보험금은 2026년에는 4조3000억원까지, 2031년에는 16조3000억원까지 폭등할 것으로 전망된다. 각 비급여 항목의 과잉진료가 지속적으로 확대되면 결국 실손보험금 누수가 심화될 수밖에 없다. 보험 업계 관계자는 “보험사의 건전성 훼손되면서 보험사와 소비자는 피해를 보고 의료계만 이득을 보는 결과로 이어질 것”이라고 지적했다.
실손보험금 누수로 실손보험 위험손해율은 130%를 넘은 상태다. 100만 원의 보험료를 받아 130만 원 이상의 보험금을 주는 구조가 유지되고 있는 것이다. 손보업계의 실손보험(1~4세대) 위험손해율은 2019년 135.9%, 2020년 132.0%, 2021년 132.5%를 기록했다.
특히 비급여 항목 중 도수치료가 여전히 압도적 1위를 기록하고 있다. 지난해 도수치료로만 1조1000억원의 지급보험금이 지급돼 단일 항목에도 전체 실손 지급보험금의 11%를 차지했다. 최근 추세대로 매년 21%씩 지급보험금이 증가한다면, 10년 후에는 7조6000억원까지 확대될 것으로 추정된다. 특히 도수치료를 처방하고 시행하는 의사의 범위도 정해져있지 않아 비전문적인 치료와 부적절한 도수치료 남용 사례가 발생하고 있다. 소아과, 산부인과, 치과, 피부과 등 도수치료근골격계 질환을 다루는 전문 과목이 아닌 의료기관에서 질환 치료목적에 부합하지 않거나, 보장대상이 아닌 행위를 도수치료로 둔갑시켜 시행하는 경우도 많다.
필라테스 등 별도의 운동시설을 운영하면서 도수치료가 결합된 패키지 형태로 청구하기도 한다. 도수치료는 명목상 5∼10분만 최소한으로 시행한 후 필라테스를 진행하는 식이다. 의료기관별 도수치료 가격도 천차만별이다. 산재 보험 적용 수가는 1만6520원이지만 현행 실손 청구금액을 보면 병원별 1000원부터 170만원까지 1700배 차이가 난다.
도수치료 외에도 자궁근종 치료법 중 하나인 ‘하이푸시술’이나 코끝에 연골을 넣어 콧구멍을 벌리는 비염 치료용 ‘비밸브재건술’ 등도 과잉 실손보험 청구로 악용되고 있다. 보험 업계 관계자는 “비급여 의료에 대한 규율 근거가 아직까지 명확하게 마련되지 않은 만큼 실손보험금 누수 우려가 큰 상태”라고 설명했다.
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