비급여 항목 중 과잉진료 우려가 커 건강보험 체계에 편입해 진료가격 및 기준 등을 정하는 ‘관리급여’의 환자 본인 부담 비율이 진료비의 95%로 최종 확정됐다. 도수치료, 체외충격파치료 등이 관리급여 편입이 유력한 가운데 정부는 비급여 모니터링을 토대로 대상 항목을 개별 선정하고 건강보험정책심의위원회에서 최종 의결한다는 방침이다.
보건복지부는 22일 2025년 제10차 건강보험정책심의위원회를 열어 적정 관리체계 추진계획을 이같이 의결했다.
정부는 올 3월 의료개혁 2차 실행방안에서 비급여 진료행위가 실손보험과 결합해 남용되는 문제에 대응하기 위해 관리급여를 도입키로 했다. 비급여 진료 항목들 중 일부를 건보 체계에 편입해 건보혜택을 주는 대신 진료비와 급여기준 등을 설정하고 관리를 강화하겠다는 것이다. 이에 따라 만약 도수치료가 관리급여 항목이 된다면 10만 원의 도수치료를 받을 경우 환자는 9만 5000원, 건보가 5000원을 부담하게 된다. 다만 천차만별이던 도수치료비를 통일하고, 관리도 강화하게 된다.
건정심은 이날 관리급여 항목을 정하는 체계도 확정했다. 대한병원협회·대한의사협회 등 의료계 5명, 소비자연맹·환자단체연합회 등 환자·소비자단체 5명, 전문가 5명 등이 참여하는 비급여 관리 정책협의체를 꾸려 관리급여 항목을 선정키로 했다. 협의체에서 선정한 항목은 요양급여 관련 새롭게 만들어지는 위원회에서 평가를 거쳐 건정심 회의에서 최종 관리급여 대상으로 지정된다.
관리급여가 된 진료 항목은 모니터링을 통해 적합성평가위원회에서 최대 5년마다 제외 여부를 평가 받는다. 정부는 정확한 평가를 위해 연 2회 실시하는 비급여 보고제도, 연 1회 비급여 상세내역 조사 등을 통해 비급여 항목마다 진료비·진료량 및 그 증가율, 가격 편차 등을 모니터링하기로 했다. 모니터링, 협의체 구성 등 절차를 고려하고, 특히 건정심 산하 요양급여 관련 위원회를 신설하려면 법령 개정이 필요하다는 점에서 실제 도입에 시간이 걸릴 것으로 보인다.
이외에도 복지부는 건정심에서 화상·수지접합·분만·소아·뇌혈관에 특화된 전문병원이 24시간 진료 등 필수 기능을 수행하면 수가(의료행위 대가) 보상을 강화하는 안도 의결했다.
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