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실손의료보험금 청구 절차를 간소화하고 과잉 진료를 억제하기 위해 금융당국이 환자가 아닌 병원이 보험사에 보험금을 청구하는 방안을 추진한다.
9일 금융당국은 실손보험 제3자(요양기관) 청구제 도입을 위해 관계기관과 협의하고 있다고 밝혔다.
금융당국의 한 관계자는 "환자가 실손보험에 가입한 보험회사에 병원이 직접 보험금을 청구하는 방안을 추진하고 있다"며 "관계기관 협의가 마무리되면 하반기에 구체적인 규정화 작업을 할 계획"이라고 전했다. 금융당국은 작업이 순조로울 경우 내년부터 시행할 수 있을 것"으로 내다보고 있다.
이 제도가 도입되면 실손보험 가입자가 진료를 받은 후 내야 하는 자기부담금을 제외한 병원비를 병원이 직접 보험회사에 보험금으로 청구해야 한다. 따라서 환자는 병원 진료를 받고 보험금 청구를 위해 일일이 영수증을 챙겨야 하는 불편을 덜 수 있다.
특히 병원의 과잉 진료를 억제해 보험회사의 손해율을 낮추고 장기적으로는 보험료 인상을 안정화시키는 효과도 기대할 수 있다는 게 금융당국의 설명이다. 현재 보험회사는 가입자가 제시하는 의료비 영수증과 진단서만을 통해 보험금이 지급돼 진료 및 의료비의 적정성을 확인하기 어렵다.
금융당국은 또 현재 국민건강보험이나 자동차보험과 같이 심사평가원을 통해 실손보험 청구금액의 적정성을 검증할 수 있는 단계를 거치도록 할 계획이다. 자동차보험의 경우 지난 2014년부터 환자가 치료를 받으면 의료기관이 심사평가원에 진료 내역을 청구하고 심평원이 이를 심사한 다음 보험회사에 결과를 통보하는 절차를 거치고 있다. 보험 업계 관계자는 "심사 단계를 거치면 의료기관의 고가 장비 검사나 불필요한 처방 등이 줄어 손해율 개선에 기여할 것으로 기대된다"고 말했다.
그러나 의료계의 반발이 거센데다 또 다른 소관부처인 보건복지부도 난색을 표하고 있어 제도 도입에 난항이 예상된다. 특히 환자가 가입한 보험에 따라 편향 진료를 할 수 있다는 우려도 나온다. 서인석 대한의사협회 보험이사는 "보험상품마다 보장 범위가 모두 다르다"며 "모든 환자가 의료기관에 자신의 보험가입 내용을 일일이 설명해야 하는 번거로움이 있다"고 지적했다.
또 의료 업계는 실손보험 손해율 개선을 위해 병원을 압박하는 것에 대해서도 볼멘소리를 내고 있다. 의료 업계 관계자는 "설계사 수당과 광고비 등 실손보험상품의 사업비 비중이 커 손해율이 높은 것"이라며 "보험사와 개인과의 사적 계약관계 사이의 문제 해결을 위해 병원을 활용하려는 이유를 모르겠다"고 불만을 토로했다. /이혜진·
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