A씨는 평소 흔들리던 치아를 집에서 스스로 뽑은 뒤 치과를 방문해 임플란트 치료를 받았다. 이후 치아보험에 가입하고 보험금을 청구했지만, 보험사는 지급을 거절했다. 약관상 임플란트 치료 보험금은 치과의사가 의학적 판단에 따라 영구치를 발치한 경우에만 보장된다. 보험사는 “자가 발치한 경우는 보장 대상이 아니다”는 이유로 보험금 지급을 거부했다.
금융감독원은 24일 이 같은 사례를 포함한 '치아보험 보상 관련 소비자 유의 사항'을 안내했다. 금감원은 "상품별 약관에 대한 이해 부족으로 보험금 지급이 거절되는 경우가 많다”고 설명했다.
보건복지부·국민건강보험공단에 따르면 지난해 3월 기준 치과의원 비급여 진료비는 7414억 원으로 전체 비급여 진료비 중 39.3%를 차지했다. 병원 유형별로는 가장 높은 수준으로, 치아보험을 활용한 비용 보전 수요 역시 꾸준히 늘고 있는 상황이다.
하지만 약관상 보장 범위를 제대로 숙지하지 못해 보험금 청구가 거절되는 사례가 빈번하다. 대표적으로 임플란트 등 보철치료의 연간 보장한도는 ‘시술 치아 수’가 아니라 ‘발치한 치아 수’를 기준으로 정해진다.
‘의사의 진단 없이 자가 발치한 경우’, ‘사랑니나 교정목적 발치’도 보상 대상에서 제외된다. 흔들리는 치아를 집에서 뽑고 병원을 찾은 사례, 치아 교정을 위해 앞니를 뽑은 사례 모두 “약관상 지급 불가”로 판정됐다. 보험사 약관은 ‘치과의사의 판단에 따른 영구치 발치’만을 보상 대상으로 명시하고 있다.
보장개시일 착오도 주의사항이다. 통상 계약일로부터 90일이 지난 뒤부터 보장이 시작되며 그 전에 진단받은 충치나 잇몸병 치료는 보상 대상이 아니다. 가입 직후 치과를 방문한 소비자가 치료비 보장을 기대하고 청구했지만, 면책기간 적용으로 보험금이 거절된 사례도 있었다.
보험료 미납으로 실효된 계약을 부활했을 경우에도 보장개시일은 ‘부활일부터 91일째 되는 날’로 재산정되므로, 그 이전 치료는 보장받을 수 없다.
금감원은 “임플란트 등 고액 치료를 앞두고 보험에 가입하는 경우가 많아 보장 시점 오해가 빈번하다”며 “약관상 면책·감액 기간, 보장 기준을 꼼꼼히 확인해야 불이익을 피할 수 있다”고 강조했다.
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