‘위고비’나 ‘마운자로’ 등 GLP-1 계열 주사제는 비급여이기 때문에 단순히 다이어트 목적으로 처방받을 경우 약값 전액을 본인이 부담해야 한다. 단순 체중감량 목적의 처방은 실손보험 보장 대상에서도 제외된다. 다만 치료용일 경우는 국민건강보험과 실손보험 지원을 받을 수 있다.
19일 업계에 따르면 살을 빼기 위해 비급여로 위고비·마운자로를 처방 받으면 국민건강보험은 물론 실손보험금도 받을 수 없다. 하지만 당뇨병 등 질환 치료 목적으로 처방되고 환자의 체질량지수(BMI)나 진료 기록 등 객관적 근거가 확인되면 예외적으로 실손 보상이 가능하다.
최근 금융감독원도 이러한 기준을 사례를 통해 설명하면서 과도한 의료 이용에 주의를 당부했다. 금감원 관계자는 “살을 빼는 목적의 비급여 비만 치료비와 약제비는 실손보험금을 받을 수 없다”면서도 “고혈압·당뇨 등 합병증이 있어 급여 적용 치료를 받았다면 본인 부담금을 지급받을 수 있다”고 말했다.
현재 한국릴리는 2형 당뇨병 치료제로 허가된 마운자로에 대해 건강보험 급여 적용을 신청해 현재 절차가 진행 중이다. 비용 효과성을 검토하는 건강보험심사평가원 소위원회는 이미 통과했으며 급여 적절성을 판단하는 약제급여평가위원회 상정을 앞두고 논의가 이어지고 있다. 이 과정을 통과하면 △건강보험공단 약가 협상 △보건복지부 건강보험정책심의위원회 최종 승인 등의 절차를 거쳐 급여 적용 여부가 결정된다. 만약 급여가 적용되면 2형 당뇨병으로 마운자로를 처방받는 환자들의 치료비 부담은 크게 줄어들 것으로 기대된다.
한편 보험업계는 관련 특약 상품을 이미 출시했다. 삼성화재는 지난해 GLP-1 계열 치료제를 보장하는 특약 상품을 내놓았다. ‘비만동반 주요대사질환 비급여 GLP-1 치료비’ 담보는 고혈압·당뇨·이상지질혈증 등 대사질환을 진단받고 BMI 30 이상인 환자가 상급종합병원에서 비급여 비만 치료제를 처방받을 경우 연 1회 보험금을 지급한다. 또 ‘당뇨 GLP-1 급여 치료비’ 담보는 당뇨 확진 환자가 GLP-1 치료를 받을 때 최초 1회 보험금을 받을 수 있다.
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