금융 당국이 줄줄 새는 실손보험금을 줄이기 위해 칼을 빼들었다.
27일 금융감독원은 보험사별로 제각각 운영하고 있는 보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준을 마련했다고 밝혔다. 지난해 11월부터 보험 업계와 공동으로 태스크포스(TF)를 구성해 실손보험 보험금 누수요인을 점검하고 개선을 추진한 데 따른 결과다.
금감원이 제시한 5대 기본원칙은 △정당한 사유 없이 치료근거 제출 거부·방해 △환자상태, 검사결과, 의무기록의 불일치 △치료·입원목적 불명확 △비합리적인 진료비용 △과잉진료 의심 의료기관 등이다. 이런 경우로 판단되면 보험사는 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유에 해당하는지 조사할 수 있다. 만약 이로 인해 보험사와 소비자 간 다툼이 생기면 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고 보험사기 의심 건은 수사의뢰 등의 조치를 취하도록 했다.
금감원은 선의의 피해자가 발생하지 않도록 안전장치도 마련했다. 보험사고 조사대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사를 완료하고 정당한 보험금 청구로 확인되면 지연이자까지 지급하도록 의무화한다. 만약 보험금 삭감·부지급된다면 보험사는 사유와 피해 구제절차를 안내해야 한다.
아울러 보험사의 보험사기 예방 활동 강화를 위해 보험금 지급 부서 이외에 계약 심사·민원 부서에서도 보험사기 분석 체계를 구축하도록 했다. 뿐만 아니라 '보험사기 영향도 평가' 대상 및 기간을 개선하고 실효성 있는 평가위원회 운영을 유도한다는 방침이다.
금감원은 이날부터 이런 내용을 담은 보험사기 예방 모범규준 개정안을 사전예고해 내달 7일까지 각계의 의견을 수렴한 뒤 개정안을 확정·시행할 계획이다. 금감원 관계자는 “소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극적으로 보호하되 보험사기 요인이 있는 과도한 의료 행위에 따른 보험금 청구는 관리 감독을 강화할 것”이라고 말했다.
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