코 성형수술을 한 후 ‘비염 치료’ 명목으로 실손보험을 청구하는 등의 허위·과다 청구 사례가 감사원 감사에서 대거 적발됐다. 이로 인해 건강보험 재정에 전가된 부담이 최소 3조 8000억 원에서 많게는 10조 9200억 원에 달하는 것으로 파악됐다.
감사원은 14일 2018년~2022년 건강·실손·자동차보험 등의 청구·지급 전수 자료 약 10억 건을 분석한 ‘건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용 실태 감사결과’를 공개했다. 감사원은 이 기간 연 인원 2억 6521만 명의 실손보험 청구 건수 3억 1300건과 건강보험 청구 건수 4억 7600건을 분석했다. 2022년 기준 실손보험 가입자의 추가 의료이용으로 총 진료비용은 최소 12조 9400억 원에서 최대 23조 2800억 원이었고 그 중 건보재정 부담은 3조 8300억 원에서 10조 9200억 원이었다. 가입 환자의 본인부담은 2조 700억 원에서 3조 9500억 원이 추가 발생한 것이다.
감사원은 “실손보험 가입자가 비가입자와 동일한 수준의 의료 서비스를 이용했다면 건강보험 재정에서 연간 3조 8300억 원에서 10조 9200억 원의 추가 지출이 발생하지 않았을 것이란 의미”라고 설명했다.
감사원은 이 기간 실손보험을 청구했지만 건강보험은 청구되지 않은 730만 건을 집중적으로 조사했다. 특히 실손보험 청구 건 대비 건강보험 미청구 비율이 높은 의료기관 7071곳 가운데 1123곳을 표본 추출한 결과 보험 사기로 의심되는 다양한 사례를 발견할 수 있었다. 예를 들어 환자 42명은 성형외과 3곳에서 코 성형 후 비염 치료 명목으로 실손보험을 청구했다. 비염 치료를 위한 ‘비밸브 재건술’을 받은 것처럼 보이지만 건강보험은 청구하지 않은, 실제로는 미용 목적으로 의심되는 사례다. 성형외과와 일반의원에서 도수 치료 등으로 실손보험을 청구한 환자 30명 역시 건강보험은 청구하지 않았다. 피부미용 시술 후 보험금을 청구한 것으로 보이는 경우다. 이 밖에 환자 30명은 일반의원 3곳에서 항암 치료를 받고 실손보험으로 치료비를 청구하기도 했다. 이들은 병원에 입원해 여러 차례 항암 시술을 받고 주사를 맞은 것으로 진료 기록을 남겼으나 정작 병원은 국민건강보험공단에 공단부담금을 청구하지 않았다. 감사원은 “의료기관이 입원비를 환자로부터 수령했으나 건보공단에 공단부담금을 청구하지 않은 경우 정상적인 입원 치료로 보기 어렵다는 2006년 대법원 판결도 있다”고 설명했다.
상병 코드가 다른데도 보험금이 지급되는 사례도 대거 파악됐다. 실손·건강 보험의 청구 정보 중 상병 코드가 완전히 일치한 경우는 전체의 53.5%에 그쳤다. 일반적으로 환자가 의료기관에서 진료를 받은 후 의료기관은 건강보험공단에 공단부담금을 청구하고, 환자는 실손보험사에 본인부담금과 비급여 비용을 청구한다. 그러나 최대 5개까지 입력할 수 있는 상병 코드가 전혀 일치하지 않는 경우도 31.9%에 달했다. 환자가 보험사에 ‘본태성 고혈압’으로 실손보험금을 청구했으나 병원이 건보공단에 ‘심장 판막 질환’으로 급여 진료비를 청구한 사례가 대표적이다. 이처럼 조사 대상 중 상병 코드가 일치하지 않는데도 지급된 보험금 규모는 총 10조 6000억 원에 달했다. 일치하는 상병 코드가 전혀 없는데도 지급된 보험금은 4조 8000억 원으로 집계됐다.
< 저작권자 ⓒ 서울경제, 무단 전재 및 재배포 금지 >
ginger@sedaily.com
