올 7월부터 비급여 항목 의료를 많이 받을수록 보험료를 최대 네 배로 내는 ‘4세대 실손보험’이 도입된다. 3세대와 비교해 보험료는 10%가량 줄어들 것으로 전망된다. 이를 위해 연간 최대 50회를 보장받던 도수치료가 기본 10회로 줄고, 자기부담금이 늘어나는 등 과잉 의료를 막기 위한 안전장치가 마련됐다.
금융위원회는 29일 이 같은 내용을 담은 실손의료보험 상품 구조 개편안 세부 내용을 발표했다. 이번 방안은 지난해 12월 발표된 후 이달 감독 규정 및 표준 약관 개정까지 끝마쳤다.
4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 보험료 차등제다. 우선 차등제 적용을 위해 현행 포괄적 보장 구조를 급여와 비급여로 분리했다. 계약 갱신 전 1년간 비급여 지급보험금을 기준으로 보험료를 할인·할증하는 방식이다. 지급보험금이 없을 경우 보험료를 5% 할인받을 수 있다. 직전 12개월 비급여 지급보험금이 없는 가입자 비중은 전체의 72.9%에 달한다. 비급여 지급보험금이 100만 원 미만이면 보험료는 그대로다. 다만 100만~150만 원인 경우 100%, 150만~300만 원은 200%, 300만 원 이상이면 300% 할증된다.
보험금 지급 이력도 1년마다 초기화된다. 예를 들어 2021년 비급여 지급보험금을 많이 받더라도 2022년 무사고이면 2023년에는 보험금을 5% 할인 받을 수 있다. 할인·할증도 전체 보험료가 아닌 비급여 특약 보험료에만 적용된다. 통상 비급여 특약 보험료는 전체의 60% 수준이다.
다만 충분한 통계 확보를 위해 할인·할증은 4세대 출시 이후 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이다. 또 의료 취약 계층은 차등 적용 대상에서 제외된다.
보장 범위도 바꿨다. 불임 관련 질환과 선천성 뇌 질환 등 급여 항목의 보장을 확대하는 대신 도수치료나 영양제 등 일부 비급여 항목의 보장은 줄었다. 도수치료의 경우 기존에는 연간 최대 350만 원 한도로 50회를 보장받을 수 있었다. 4세대에서는 최초 10회만 보장하되 객관적인 검사 결과가 있는 경우 10회 단위로 추가해 연간 50회까지 받을 수 있다. 영양제 및 비타민제는 실손의료보험에서 원칙적으로 보장받을 수 없다.
과잉 의료 문제를 해결하기 위해 자기부담금도 늘렸다. 급여의 경우 20%, 비급여의 경우 30%를 내야 한다. 또 통원 공제 비용도 종전 대비 높아졌다.
4세대 실손보험의 보험료를 기존 보험 대비 낮출 수 있었던 것도 이 때문이다. 손해보험 10개사 평균 기준 4세대의 보험료는 1만 1,982원이다. 3세대(1만 3,326원)와 비교하면 10.1% 낮은 수준이다. 2세대(2만 4,738원)와 1세대(4만 749원) 대비 각각 50.6%, 70.6% 싸다.
다만 소비자의 선택 폭은 줄었다. 실손보험을 판매하던 기존 생명보험사가 4세대 도입을 포기했기 때문이다. ABL생명과 동양생명은 4세대 실손보험의 신규 계약을 받지 않고 기존 계약의 전환만 허용할 방침이다. 신규 가입은 손해보험사 10곳과 삼성·한화·교보·흥국·NH농협생명 등 생보사 5곳을 통해 할 수 있다.
< 저작권자 ⓒ 서울경제, 무단 전재 및 재배포 금지 >
